FERRITINA ELEVADA
É comum que o médico generalista encaminhe os pacientes ao hematologista devido ao aumento de ferritina. O principal motivo do encaminhamento é, em geral, confirmar ou descartar o diagnóstico de hemocromatose. No entanto, a ferritina elevada pode ser causada por várias condições além da hemocromatose. Aqui estão algumas dessas causas:
Doenças Inflamatórias /Infecciosas Agudas — Algumas doenças agudas podem causar níveis altos de ferritina. O aumento é muito comum durante doenças infecciosas (bacterianas, virais) e inflamatórias (artrite, gota e trauma por exemplo)
Infecção por HIV — A infecção pelo vírus HIV pode causar níveis elevados de ferritina independentemente do status do ferro, especialmente em casos avançados com infecções oportunistas como histoplasmose ou tuberculose.
Condições Inflamatórias Crônicas — Em doenças inflamatórias (como síndrome metabólica, diabetes e doença de Still), a ferritina pode estar aumentada devido à inflamação. Embora a ferritina esteja alta, os níveis geralmente não excedem duas a três vezes o normal e outros sinais de inflamação estão presentes, como proteína C-reativa elevada.
Lesão Hepática — Em casos de hepatite viral, hepatite alcoólica e esteato-hepatite não alcoólica, a lesão ao fígado pode aumentar a ferritina no sangue, mesmo que as reservas totais de ferro no corpo sejam normais. O consumo de álcool pode piorar essa condição, mesmo em quantidades moderadas.
Câncer — Alguns tipos de câncer, especialmente malignidades hematológicas, podem estar associados a níveis muito altos de ferritina.
Condições Genéticas Raras — Algumas variantes genéticas podem causar níveis elevados de ferritina sem sobrecarga de ferro, como a hiperferritinemia benigna. Outra condição genética rara é a síndrome de hiperferritinemia-catarata, que causa níveis extremamente altos de ferritina e catarata congênita bilateral.
VISÃO GERAL DA HEMOCROMATOSE
O termo "hemocromatose" refere-se ao excesso de ferro no corpo. A hemocromatose hereditária é um tipo de hemocromatose causada por uma alteração (às vezes referida como variante ou mutação) em um dos genes que controlam a absorção de ferro dos alimentos no trato digestivo. Com o tempo, o excesso de ferro se acumula nos tecidos de todo o corpo, levando à sobrecarga de ferro.
Os sinais de sobrecarga de ferro podem incluir danos ao fígado (cirrose), dores nas articulações, alterações na coloração da pele, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, disfunção sexual e, raramente, doença da tireoide ou câncer de fígado.
A identificação precoce e o tratamento da hemocromatose podem prevenir complicações. O tratamento geralmente envolve a flebotomia regular (também chamada de sangria), pois as células sanguíneas contêm uma grande quantidade do ferro do corpo.
CAUSAS DA HEMOCROMATOSE
Quando a hemocromatose tem uma causa genética, é referida como "hemocromatose hereditária" porque as alterações genéticas são tipicamente herdadas.
Na maioria dos casos, um gene alterado é herdado de ambos os pais. Um gene chamado HFE está mais frequentemente envolvido ("H" significa hereditário ou alto; "Fe" é o símbolo químico para ferro). A variante HFE mais comum associada à hemocromatose é chamada "C282Y". Também existem variantes em outros genes que podem (muito raramente) causar hemocromatose hereditária.
Uma alteração no gene HFE que pode levar à hemocromatose hereditária é encontrada em aproximadamente 10% das pessoas de ascendência europeia, mas ter apenas uma cópia da variante C282Y (herdada de apenas um dos pais) não causa sobrecarga de ferro, a menos que outra causa esteja presente.
De fato, a maioria das pessoas não desenvolve sobrecarga de ferro mesmo se a variante HFE C282Y for herdada de ambos os pais. As razões pelas quais algumas pessoas desenvolvem sobrecarga de ferro e outras não ainda estão sendo estudadas. Em geral, os homens que desenvolvem sobrecarga de ferro tendem a fazê-lo em uma idade mais jovem do que as mulheres.
SINTOMAS DA HEMOCROMATOSE
Os sintomas da hemocromatose geralmente aparecem na idade adulta, após o corpo ter acumulado uma quantidade significativa de excesso de ferro. Os sintomas geralmente ocorrem após os 40 anos nos homens e ainda mais tarde nas mulheres.
No passado, antes de haver testes genéticos para a hemocromatose hereditária, a sobrecarga de ferro muitas vezes não era diagnosticada até que estivesse presente por anos ou décadas (quando a pessoa notava sintomas e procurava atendimento médico).
Hoje, a maioria das pessoas com hemocromatose hereditária é identificada na juventude, porque são testadas após um parente ser diagnosticado, ou quando realizam exames de sangue por outros motivos. Como resultado, aproximadamente três quartos das pessoas com hemocromatose hereditária são diagnosticadas antes de apresentarem sintomas, e a maioria não tem complicações no momento do diagnóstico.
Doença hepática — O fígado é um dos principais órgãos onde o ferro é armazenado. A acumulação de ferro no fígado pode causar função hepática anormal, fibrose hepática (cicatrização) e cirrose (extensa cicatrização do fígado). Aproximadamente três quartos das pessoas que apresentam sintomas no momento do diagnóstico têm função hepática anormal.
A cirrose pode causar várias complicações e pode levar à insuficiência hepática ou morte; isso geralmente se aplica apenas a pessoas com acúmulo severo de ferro ao longo de décadas. Pessoas com cirrose também estão em maior risco de desenvolver câncer de fígado. A doença hepática é frequentemente pior em pessoas com hemocromatose hereditária que também têm hepatite B ou C crônica ou que usam álcool em excesso, por isso é importante identificar e tratar essas condições também.
Fraqueza e letargia — A maioria das pessoas que apresentam sintomas no momento do diagnóstico tem fraqueza e letargia (uma sensação de lentidão mental e física).
Infecções — A hemocromatose pode aumentar o risco de infecções por tipos específicos de bactérias. A acumulação de ferro interfere na capacidade de combater certas bactérias, e algumas bactérias crescem bem em um ambiente rico em ferro.
Outras condições — Além do fígado, o ferro pode se acumular em outros órgãos. A seguir estão alguns dos locais onde o ferro pode se acumular e os problemas que isso pode causar em pessoas com hemocromatose.
Escurecimento da pele — O ferro na pele, junto com o pigmento melanina, pode escurecer a pele e dar uma aparência bronzeada ou, às vezes, causar uma aparência cinzenta.
Dor nas articulações — A causa da dor nas articulações em pessoas com hemocromatose não é completamente compreendida. Uma hipótese é que o excesso de ferro leva ao acúmulo de cristais de cálcio nos espaços articulares. Esses cristais podem causar dor nas articulações e, com o tempo, deformidade nas articulações. As articulações das mãos, especialmente os nós dos dedos das segundas e terceiras falanges, são as mais comumente afetadas.
Osteoporose — Alguns indivíduos podem desenvolver osteoporose ou osteopenia (enfraquecimento ósseo), levando a fraturas.
Diabetes mellitus — A acumulação de ferro no pâncreas pode interferir na produção de insulina e causar diabetes mellitus.
Problemas reprodutivos — A acumulação de ferro na glândula pituitária no cérebro pode interferir no controle da pituitária sobre os hormônios sexuais. Nos homens, danos à pituitária podem levar à impotência e/ou perda da libido (desejo sexual). Nas mulheres, danos à pituitária podem causar a interrupção ou irregularidade dos períodos menstruais.
Doença cardíaca — A acumulação de ferro no coração pode causar aumento do coração e pode interferir no sistema elétrico normal do coração, afetando o ritmo cardíaco. Em casos graves, pode-se desenvolver insuficiência cardíaca. Raramente, a doença cardíaca é o primeiro sinal de hemocromatose.
Doença da tireoide — A acumulação de ferro na glândula tireoide pode causar hipotireoidismo (função tireoidiana reduzida).
Alguns desses problemas melhoram com o tratamento, especialmente se o tratamento for iniciado cedo e uma quantidade suficiente de ferro for removida do corpo. No entanto, algumas dessas complicações podem não ser reversíveis.
DIAGNÓSTICO DA HEMOCROMATOSE
É importante diagnosticar a hemocromatose hereditária precocemente, pois o tratamento precoce pode ajudar a prevenir complicações. Testes diagnósticos podem ajudar a diferenciar a hemocromatose hereditária de outras condições que causam sintomas semelhantes, como a doença hepática alcoólica. Os testes também podem determinar a gravidade da hemocromatose e suas complicações.
Testes de sangue — Dois testes de sangue geralmente são recomendados para determinar a quantidade de excesso de ferro no corpo. Esses testes podem ser feitos como parte de um " perfil de ferro".
Saturação de transferrina — A transferrina é uma proteína que se liga ao ferro e o transporta entre os tecidos. Alguns laboratórios usam um teste chamado "capacidade total de ligação do ferro" (TIBC), que essencialmente mede a mesma coisa.
A saturação de transferrina mede a quantidade de ferro ligada à transferrina, que aumenta à medida que as reservas de ferro do corpo aumentam. Este teste é o mais sensível para detectar hemocromatose precoce. Uma saturação superior a 45% deve ser investigada mais a fundo.
Níveis de ferritina — A ferritina é uma proteína que reflete as reservas de ferro do corpo. Os níveis de ferritina no sangue aumentam quando as reservas de ferro do corpo aumentam; no entanto, os níveis de ferritina geralmente não aumentam até que as reservas de ferro estejam altas. Portanto, os resultados deste teste podem ser normais no início da hemocromatose.
Níveis de ferritina acima de 300 ng/mL em homens ou acima de 200 ng/mL em mulheres apoiam um diagnóstico de hemocromatose. No entanto, os níveis de ferritina também podem ser aumentados por distúrbios que não a hemocromatose. Apenas um pequeno número de pessoas com ferritina alta realmente tem hemocromatose.
Testes genéticos — Os testes genéticos podem revelar a variante HFE C282Y associada à hemocromatose hereditária. H63D é outra variante observada em algumas pessoas com hemocromatose hereditária; no entanto, sua relevância para a hemocromatose é muito limitada e controversa.
TESTES PARA DIAGNOSTICAR SOBRECARGA DE FERRO NOS TECIDOS
Uma vez que uma pessoa tem testes de sangue que mostram excesso de ferro no corpo, outros testes são usados para determinar quanto ferro foi depositado em tecidos como o fígado ou coração.
Métodos de Ressonância Magnética (RM) — Métodos de ressonância magnética (RM) chamados R2, R2* ou T2* são testes de imagem que foram desenvolvidos para fornecer informações úteis sobre o nível de acumulação de ferro. Este é o método mais comumente usado.
Biópsia hepática — Uma biópsia hepática é outro teste que pode ser usado para determinar se o fígado é afetado pela sobrecarga de ferro. Este teste é mais útil se outras causas de doença hepática estiverem sendo consideradas. Em muitos casos diretos, uma biópsia hepática não é necessária.
TRATAMENTO DA HEMOCROMATOSE
O tratamento da hemocromatose hereditária requer a remoção do excesso de ferro do corpo, geralmente pela remoção periódica de sangue (referida como "flebotomia terapêutic, ou sangria terapêutica").
O tratamento pode ajudar a prevenir complicações e até mesmo reverter algumas complicações após elas ocorrerem. O tratamento geralmente é continuado ao longo da vida da pessoa, embora possa ser temporariamente interrompido em alguns casos, como durante a gravidez.
Flebotomia terapêutica (remoção de sangue) — A flebotomia terapêutica implica na remoção periódica de sangue. O processo é muito semelhante à doação de sangue (e envolve a remoção de aproximadamente a mesma quantidade).
A flebotomia remove o ferro ao remover glóbulos vermelhos, que contêm uma grande parte do ferro do corpo. Com o tempo, a flebotomia retorna as reservas de ferro a níveis normais. A flebotomia é apropriada e benéfica para a maioria das pessoas com reservas de ferro em excesso devido à hemocromatose hereditária, incluindo idosos e pessoas que não apresentam sintomas.
A decisão de iniciar a flebotomia em uma pessoa com hemocromatose hereditária geralmente se baseia na idade da pessoa, sexo, nível de ferritina no sangue e resultados de ressonância magnética (RM) ou biópsia hepática. Quando a sobrecarga de ferro está presente, a flebotomia deve ser iniciada.
Procedimento de flebotomia — A flebotomia é geralmente segura e pode ser realizada em um centro de infusão, banco de sangue. Pessoas que estão passando por flebotomia devem beber uma quantidade adequada de líquidos e evitar exercícios se sentirem fadiga excessiva dentro de 24 horas após o procedimento.
Normalmente, 1 unidade de sangue (aproximadamente 500 mL) é removida de cada vez. Isso é geralmente feito uma vez por semana no início. Mais tarde, pode ser estendido para cada duas semanas.
Contagens sanguíneas e níveis de ferritina são geralmente monitorados a cada 4 a 12 semanas durante o tratamento. Esses valores ajudam a determinar quando as reservas excessivas de ferro foram esgotadas; eles também ajudam a determinar se a flebotomia causou anemia ao esgotar o ferro muito rapidamente. Se ocorrer anemia, a flebotomia pode ser temporariamente interrompida.
Em pessoas com hemocromatose que não têm sintomas no momento do diagnóstico, as reservas excessivas de ferro são removidas após aproximadamente 15 a 30 ou menos tratamentos de flebotomia. Em pessoas que apresentam sintomas no momento do diagnóstico, 50 ou mais tratamentos de flebotomia podem ser necessários para esgotar as reservas excessivas de ferro.
Alguns jovens com hemocromatose que não tiveram tempo de acumular muito ferro podem precisar de apenas quatro a seis flebotomias para remover o excesso de ferro. Cada unidade de sangue reduz a ferritina em aproximadamente 30 ng/mL. Se um exame de RM mostrar acumulação séria de ferro no coração ou fígado, é útil repetir a RM para garantir que o ferro está sendo removido efetivamente.
Flebotomia de manutenção — Após o excesso de ferro ser removido, a flebotomia de manutenção é essencial para evitar que o ferro se acumule novamente. Isso ocorre porque o corpo continua a absorver ferro, mesmo se os níveis de ferro estiverem normais ou elevados. A flebotomia de manutenção envolve flebotomia aproximadamente a cada dois a quatro meses.
Eficácia da flebotomia — A flebotomia pode remover efetivamente o ferro e resolver algumas, mas não todas, as complicações da hemocromatose. Se as complicações ainda não ocorreram, a flebotomia é muito eficaz em preveni-las, desde que uma quantidade suficiente de ferro seja removida do corpo. A maioria das pessoas terá uma expectativa de vida normal.
A flebotomia pode ajudar a prevenir as complicações potencialmente fatais da cirrose e do câncer de fígado. Ela também pode resolver ou melhorar significativamente a função hepática ruim, o aumento do fígado e a dor no fígado. A flebotomia é mais provável de reverter a doença hepática quando está em estágio inicial, mas pode ainda assim melhorar a função hepática em pessoas que desenvolveram cirrose. A flebotomia pode não reverter a cirrose ou diminuir o risco de câncer de fígado associado à cirrose.
A flebotomia pode resolver ou melhorar significativamente a fraqueza, a fadiga e a letargia, e o escurecimento da pele.
A flebotomia pode resolver a dor nas articulações e a doença cardíaca. Estudos sugerem que a flebotomia melhora os sintomas articulares em aproximadamente 20% das pessoas com hemocromatose hereditária. A flebotomia é mais provável de reverter a doença cardíaca quando está em estágio inicial.
A flebotomia raramente melhora a deformidade articular, a doença da pituitária, a suscetibilidade a certas infecções, o diabetes e a doença da tireoide. A flebotomia é mais provável de restaurar os níveis normais de hormônios sexuais em homens com menos de 40 anos de idade.
Considerações dietéticas — Pessoas que estão recebendo tratamento para hemocromatose não precisam seguir uma dieta especial. Não há evidências de que a condição seja agravada pelo consumo moderado de alimentos ricos em ferro, como carne vermelha e fígado.
No entanto, pessoas com hemocromatose hereditária devem evitar suplementos de ferro (incluindo multivitaminas com ferro).
Bebidas alcoólicas podem ser consumidas com moderação. No entanto, beber mais de duas bebidas alcoólicas por dia aumenta o risco de cirrose. Pessoas com hemocromatose e doença hepática devem evitar o álcool completamente.
Pessoas com hemocromatose devem evitar comer frutos do mar crus porque podem conter bactérias que crescem bem em um ambiente rico em ferro, pelo menos até que a sobrecarga de ferro tenha sido tratada.
Terapia de quelantes (tratamento com deferoxamina ou deferasirox) — A terapia de quelantes refere-se ao tratamento com um medicamento que remove o ferro do corpo. Exemplos são a deferoxamina, deferasirox ou deferiprona. Esses medicamentos se ligam fortemente ao ferro e o removem do corpo, reduzindo as reservas de ferro.
A quelação é às vezes usada em pessoas que têm sobrecarga de ferro, mas não podem passar por flebotomia porque também têm anemia. No entanto, a terapia de quelação é raramente usada em pessoas com hemocromatose hereditária, porque a flebotomia é um tratamento mais simples e possivelmente mais eficaz, que evita os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos quelantes.
IMPLICAÇÕES PARA OS PARENTES
A hemocromatose hereditária é quase sempre causada por uma alteração genética que é passada de ambos os pais para a criança. Portanto, os clínicos geralmente recomendam que parentes de primeiro grau (pais, irmãos e filhos) de pessoas com hemocromatose sejam testados.
Há uma chance de 25% de que um irmão completo de uma pessoa com uma cópia da variante HFE C282Y de cada pai também tenha herdado duas cópias, desde que ambos os pais carreguem apenas uma cópia da variante.
O principal objetivo da triagem é detectar a hemocromatose hereditária antes que haja sintomas ou complicações. A triagem geralmente não é necessária até a idade adulta, quando o indivíduo pode dar consentimento informado para o teste. A idade ideal é entre 18 e 30 anos; durante esse tempo, a condição pode ser detectada, mas os danos graves aos tecidos ainda não ocorreram.
A estratégia ideal para a triagem é por meio de exames de sangue para ferritina e saturação de transferrina, que podem ser feitos como parte de um "perfil de ferro". Se esses exames forem anormais, então testes genéticos podem ser realizados. É importante discutir as vantagens e desvantagens da triagem familiar com um médico, especialista em genética ou outro especialista em hemocromatose.
Testes genéticos também são comumente realizados se a ferritina e/ou a saturação da transferrina estiver aumentada ou se houver histórico familiar de hemocromatose hereditária. Esse teste pode não ser necessário para todos os parentes de primeiro grau; o perfil genético da pessoa afetada pode indicar quais parentes devem ser testados.
COMO A HEMOCROMATOSE AFETARÁ MINHA VIDA?
A maioria das pessoas com hemocromatose tem uma expectativa de vida normal. A sobrevivência pode ser encurtada em pessoas que não são tratadas e desenvolvem cirrose ou diabetes mellitus.
Se você suspeita que possa estar apresentando sintomas de hemocromatose ou qualquer condição relacionada ao excesso de ferro, é fundamental buscar orientação médica o quanto antes. A equipe da Mille Hematologia está preparada para oferecer o diagnóstico e tratamento necessários para garantir sua saúde e bem-estar. Não hesite em agendar uma consulta conosco para uma avaliação completa e um plano de cuidados personalizado.
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