O linfoma é um câncer dos linfócitos, um tipo de glóbulo branco. Os linfócitos circulam no corpo através de uma rede chamada sistema linfático, que inclui a medula óssea, o baço, o timo e os linfonodos. Os órgãos e vasos do sistema linfático trabalham juntos para produzir e armazenar células que combatem infecções.
Existem dois tipos principais de linfoma:
Linfoma de Hodgkin (LH) (leia mais em: https://www.millehematologia.com.br/blog/hematologia/linfoma-de-hodgkin-o-que-voce-precisa-saber)
Linfoma não-Hodgkin (LNH)
O LNH é o tipo mais comum de linfoma. Embora existam mais de 60 tipos de LNH, o linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é o tipo mais comum, representando cerca de 30% de todos os linfomas.
O LDGCB é uma forma agressiva e de crescimento rápido do LNH. O LDGCB é fatal se não tratado, mas com tratamento oportuno e adequado, aproximadamente dois terços de todas as pessoas podem ser curadas. A discussão a seguir revisará os fatores de risco, classificação, sintomas, tratamento e prognóstico deste tipo de linfoma não-Hodgkin.
FATORES DE RISCO PARA LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
Idade, gênero e etnia afetam a probabilidade de uma pessoa desenvolver LDGCB. Embora o LDGCB seja encontrado em pessoas de todas as faixas etárias, é mais comumente encontrado em adultos de meia-idade ou mais velhos. A idade média no momento do diagnóstico é 64 anos. Homens têm uma ligeira probabilidade maior de desenvolver LDGCB do que mulheres. Nos Estados Unidos, pessoas brancas têm mais probabilidade de desenvolver este tipo de linfoma do que pessoas de ascendência asiática ou africana.
O LDGCB não é uma doença hereditária. Irmãos e filhos de pessoas com LDGCB não têm um risco substancialmente aumentado de desenvolver LDGCB. A maioria das pessoas não tem histórico familiar, mas aproximadamente 9% das pessoas têm um parente de primeiro grau (por exemplo, pai ou irmão) com linfoma ou leucemia linfocítica crônica.
O QUE É LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B?
Os órgãos linfáticos incluem a medula óssea, timo, baço e linfonodos. Esses órgãos ajudam a combater infecções em todo o corpo. Os órgãos do sistema linfático são conectados por uma rede de vasos linfáticos e sanguíneos, através dos quais o fluido linfático flui. O fluido linfático contém glóbulos brancos chamados linfócitos.
Existem dois tipos principais de linfócitos: células B e células T. O linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é um câncer dos linfócitos B. Quase todos os linfócitos começam a crescer na medula óssea ou linfonodos. As células T deixam a medula óssea antes de estarem completamente maduras e terminam a maturação na glândula timo. As células B continuam a se desenvolver e amadurecer na medula óssea e linfonodos. No LDGCB, os linfócitos B anormais são maiores que o normal e pararam de responder aos sinais que geralmente limitam o crescimento e reprodução das células.
Este subtipo de linfoma é chamado difuso de grandes células B por causa da maneira como as grandes células B malignas são distribuídas dentro dos linfonodos quando examinadas ao microscópio.
Existem diferentes variedades de LDGCB que podem ser identificadas realizando testes avançados na amostra do linfonodo. Certas variedades de LDGCB podem ser mais propensas a responder a determinados tratamentos.
O LDGCB pode se desenvolver como uma transformação de uma forma menos agressiva de linfoma ou como uma ocorrência inicial de linfoma (chamado de novo).
SINTOMAS DO LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
O primeiro sinal de LDGCB é frequentemente uma massa que cresce rapidamente, não dolorosa, que geralmente é um linfonodo aumentado no pescoço, virilha ou abdômen. As pessoas também podem experimentar febre, perda de peso, suores noturnos intensos ou outros sintomas.
Doença extranodal — Em cerca de 40% dos casos, o câncer não começa nos linfonodos, mas se desenvolve em outro lugar. Isso é chamado de doença extranodal. O local mais comum de envolvimento extranodal é o estômago ou trato gastrointestinal, mas a doença pode surgir em praticamente qualquer órgão normal.
Doença avançada versus localizada — A maioria das pessoas (cerca de 60%) não é diagnosticada com LDGCB até que a doença esteja avançada (estágio III ou IV). Nos 40% restantes das pessoas, a doença está confinada a um lado do diafragma (acima ou abaixo do diafragma). Isso é chamado de doença localizada.
DIAGNÓSTICO DO LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
O diagnóstico de LDGCB é confirmado removendo parte ou todo um linfonodo aumentado com uma biópsia. Este procedimento pode ser realizado com anestesia local se o tecido envolvido estiver relativamente próximo à superfície da pele. Se o linfonodo estiver mais profundo, é necessária anestesia geral. As células do tecido são então examinadas em detalhes usando um microscópio e outras técnicas.
Estadiamento — Uma vez confirmado o diagnóstico, testes adicionais são realizados para obter mais informações sobre a extensão da disseminação da doença no corpo. Este processo é chamado de estadiamento. Os resultados desses testes ajudarão a determinar o curso de tratamento mais eficaz.
Histórico e exame físico — Uma entrevista cuidadosa e exame físico começarão a determinar a extensão da doença. O exame físico pode revelar linfonodos inchados em várias localizações.
Exames de estadiamento — Vários testes estão disponíveis para ajudar a determinar quais áreas do corpo foram afetadas pelo linfoma folicular. Os exames que podem ser realizados incluem:
Testes de sangue
Biópsia da medula óssea
Tomografia computadorizada (não realizada se uma PET/CT combinada for usada)
PET/CT scan
Termos de estadiamento — Os seguintes são termos usados nos critérios de estadiamento:
Regiões de linfonodos: Uma área de linfonodos e o tecido circundante. Exemplos incluem os nós cervicais no pescoço, os nós axilares na axila, os nós inguinais na virilha ou os nós mediastinais no peito.
Estruturas linfáticas: Órgãos ou estruturas que fazem parte do sistema linfático, como os linfonodos, baço e glândula timo.
Diafragma: Um grande músculo que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal.
Estadiamento — O estadiamento envolve dividir as pessoas em grupos (estágios) com base na quantidade de sistema linfático envolvido no momento do diagnóstico. O estadiamento ajuda a determinar o prognóstico e as opções de tratamento de uma pessoa.
Aqui está como os estágios do linfoma são definidos:
Estágio I – Apenas uma região de linfonodos está envolvida, apenas uma estrutura linfática está envolvida ou apenas um local extranodal (IE) está envolvido.
Estágio II – Duas ou mais regiões de linfonodos ou estruturas linfáticas no mesmo lado do diafragma estão envolvidas.
Estágio III – Regiões ou estruturas de linfonodos em ambos os lados do diafragma estão envolvidas.
Estágio IV – Há envolvimento generalizado de vários órgãos ou tecidos além das regiões ou estruturas de linfonodos, como fígado, pulmão ou medula óssea.
Quando um estágio é atribuído, também inclui uma letra, A ou B, para denotar se há febre, perda de peso ou suores noturnos presentes. "A" significa que esses sintomas não estão presentes; "B" significa que estão. Por exemplo, uma pessoa com doença no estágio 1B tem evidência de câncer em uma região de linfonodos e tem sintomas "B" (febre, perda de peso ou suores noturnos).
TRATAMENTO DO LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
O tratamento do LDGCB depende se a doença é avançada ou localizada.
Doença avançada — O tratamento padrão do LDGCB avançado é quimioterapia combinada com imunoterapia.
Os medicamentos quimioterápicos funcionam interferindo na capacidade das células de crescimento rápido (como células cancerígenas) de se dividir ou se reproduzir. Como a maioria das células normais de um adulto não está crescendo ativamente, elas são menos afetadas pela quimioterapia, com exceção da medula óssea (onde as células sanguíneas são produzidas), o cabelo e o revestimento do trato gastrointestinal.
A imunoterapia usa anticorpos que visam um grupo específico de células (geralmente células cancerígenas). O rituximabe é um anticorpo que visa linfócitos B.
Os regimes quimioterápicos mais comuns para LDGCB avançado são:
R-CHOP inclui rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona. Os quatro primeiros medicamentos são administrados por via intravenosa (IV) ao longo de um dia, enquanto a prednisona é tomada por via oral durante cinco dias. Nos Estados Unidos, este regime é geralmente administrado a cada três semanas por seis ciclos.
R-pola-CHP inclui rituximabe, polatuzumabe vedotina, ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona, em que a polatuzumabe vedotina substitui a vincristina.
Um ciclo de quimioterapia refere-se ao tempo necessário para administrar o tratamento e permitir que o corpo se recupere dos efeitos. Assim, seis ciclos de tratamento durariam 18 semanas (quase cinco meses). Durante esse tempo, a pessoa é monitorada de perto quanto a sinais de toxicidade dos medicamentos e efeitos colaterais.
Efeitos colaterais da quimioterapia — A maioria das pessoas tratadas com R-CHOP desenvolve efeitos colaterais, sendo os mais comuns:
Febre e contagens sanguíneas baixas – Um efeito colateral potencialmente fatal da quimioterapia é a febre e a redução dos níveis de um tipo de glóbulo branco, chamado neutrófilos (a condição é chamada neutropenia febril).
Qualquer pessoa que esteja recebendo quimioterapia e que desenvolva uma temperatura superior a 38°C deve avisar imediatamente para seu médico e procurar atendimento de emergência. Esta condição é uma emergência médica e requer tratamento imediato, geralmente com internação hospitalar e antibióticos intravenosos (IV).
O tratamento também pode estar associado a baixa contagem de glóbulos vermelhos (anemia; causando fraqueza, fadiga e outros sintomas) e baixa contagem de plaquetas (causando hematomas/sangramento fácil).
Náuseas e vômitos – Entre 30 e 90% das pessoas desenvolvem náuseas e vômitos após o R-CHOP. Vários medicamentos podem ser administrados antes e depois da quimioterapia para reduzir sua gravidade. Isso geralmente inclui dexametasona e aprepitanto (nome comercial: Emend), e um antagonista do receptor 5-HT3, como ondansetrona (nome comercial: Zofran)
Reação de hipersensibilidade – Reações de hipersensibilidade podem ocorrer na primeira vez que um medicamento de quimioterapia ou imunoterapia é administrado, causando rubor, coceira, dor no peito, nas costas ou no abdômen, febre, náusea, tontura e outros sintomas. Não está claro por que esse tipo de reação ocorre. Vários medicamentos são geralmente administrados antes da quimioterapia para reduzir a gravidade desses sintomas, incluindo acetaminofeno (nome comercial: Tylenol), difenidramina (nome comercial: Benadryl), hidrocortisona (um esteroide) e um medicamento redutor de ácido estomacal, como famotidina (nome comercial: Famox).
Síndrome de lise tumoral – A síndrome de lise tumoral é uma condição séria e potencialmente fatal que pode ocorrer após o início do tratamento com quimioterapia. Acontece porque as células tumorais morrem rapidamente e liberam produtos de decomposição tóxicos na corrente sanguínea. Os sintomas podem incluir náusea, vômito, diarreia, falta de apetite, letargia, sangue na urina, problemas cardíacos, convulsões, cãibras musculares e outros. Tratamentos preventivos são geralmente administrados antes da quimioterapia para reduzir o risco de desenvolver síndrome de lise tumoral, incluindo fluidos intravenosos e medicamentos. Além disso, exames de sangue são frequentemente realizados durante e após o tratamento para monitorar a condição.
Outras complicações potenciais – Outras complicações potenciais da quimioterapia incluem danos ao coração (chamado cardiotoxicidade) ou aos nervos (chamado neurotoxicidade), perda da capacidade de ter filhos (infertilidade) e risco aumentado de alguns tipos de câncer. Esses riscos, bem como maneiras de gerenciá-los ou monitorá-los, devem ser discutidos com um médico antes de iniciar o tratamento.
Doença localizada — Pessoas com doença localizada podem ser tratadas com menos ciclos (geralmente três ciclos) de quimioterapia R-CHOP em combinação com radioterapia na área envolvida.
Radioterapia — A radioterapia (RT) refere-se à exposição de um tumor a raios-X de alta energia para desacelerar ou interromper seu crescimento. A exposição a raios-X danifica as células. Ao contrário das células normais, as células cancerígenas não conseguem reparar os danos causados pela exposição a raios-X por vários dias. Isso impede que as células cancerígenas cresçam mais e faz com que elas eventualmente morram.
A RT para linfoma é geralmente administrada como RT de feixe externo, o que significa que o feixe de radiação é gerado por uma máquina que está fora do corpo. A exposição ao feixe geralmente leva apenas alguns segundos (semelhante a fazer um raio-X). Em geral, a RT é administrada diariamente, cinco dias por semana, por aproximadamente três a quatro semanas.
SOBREVIVENDO AO LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
A chance de sobreviver ao LDGCB depende de muitos fatores. Os seguintes fatores são conhecidos por reduzir as chances de sobrevivência:
Idade superior a 60 anos
Nível de desidrogenase lática maior que o normal – A desidrogenase lática é uma proteína encontrada no sangue, cujos níveis aumentam quando os tecidos foram danificados. Ela também pode ser produzida pelas células cancerígenas.
Mau estado geral de saúde (pontuação ECOG de 2 ou maior)
Doença no estágio III ou IV
Mais de um local extranodal envolvido
Um sistema de pontuação, conhecido como Índice Prognóstico Internacional (IPI), dá um ponto para cada uma das características acima, totalizando uma pontuação de zero a cinco, representando quatro grupos de risco:
Baixo risco – Pontuação IPI de 0 ou 1 (91% das pessoas neste grupo de risco estão vivas após três anos)
Risco baixo a intermediário – Pontuação IPI de 2 (81% das pessoas neste grupo de risco estão vivas após três anos)
Risco alto a intermediário – Pontuação IPI de 3 (65% das pessoas neste grupo de risco estão vivas após três anos)
Alto risco – Pontuação IPI de 4 ou mais (59% das pessoas neste grupo de risco estão vivas após três anos)
ACOMPANHAMENTO APÓS O TRATAMENTO DO LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
Avaliação da resposta — Após o término do tratamento planejado, a pessoa fará uma história médica, exame físico e testes laboratoriais para avaliar a resposta ao tratamento.
Um teste de imagem radiológica (PET/CT) é recomendado, seja seis a oito semanas após o término da quimioterapia ou 12 semanas após o término da radioterapia.
Uma resposta completa é alcançada se todos os seguintes critérios forem atendidos:
Não há evidência de doença ou sintomas relacionados à doença na história e exame físico.
O baço e o fígado não podem ser sentidos durante o exame físico.
Quaisquer anormalidades vistas na tomografia não "acendem" na PET scan.
Se uma biópsia da medula óssea pré-tratamento foi positiva, uma biópsia repetida da medula óssea deve ser negativa.
Pessoas que não têm uma resposta completa são tratadas para doença refratária.
Monitoramento para recaída — Pessoas que alcançam uma resposta completa devem ser avaliadas regularmente após o tratamento. As visitas geralmente incluem uma história médica e exame físico, exames de sangue e podem incluir um teste de imagem radiológica, como uma tomografia. O propósito dessas visitas é monitorar complicações do tratamento e possível recaída. Se houver novos sinais de recaída, uma biópsia deve ser feita para confirmar o diagnóstico.
A frequência dessas visitas depende do conforto da pessoa e do médico. Ao decidir a frequência dessas visitas, a pessoa e o médico devem considerar o seguinte:
A maioria das recaídas ocorre nos primeiros dois anos após o término do tratamento.
As recaídas geralmente causam sintomas na pessoa e raramente são encontradas apenas com base em testes de imagem radiológica de rotina.
Se uma recaída for detectada algumas semanas antes devido a um monitoramento mais intenso, é improvável que melhore o resultado.
O número de tomografias deve ser limitado, particularmente em indivíduos mais jovens, para limitar a exposição à radiação e o risco de segundos cânceres.
Não há papel para a PET ou PET/CT de rotina no acompanhamento de longo prazo de pessoas sem sintomas. Existem dados limitados para suportar a realização periódica de tomografias para monitorar a recaída. Se deve ou não usar tomografias em uma pessoa sem sintomas deve ser determinado individualmente.
TRATAMENTO DO LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B RECORRENTE OU REFRATÁRIO
Doença recorrente é o termo usado para descrever a doença que retorna após uma remissão inicial. Doença refratária é o termo usado para descrever a doença que não responde completamente ao tratamento inicialmente.
Dependendo da idade da pessoa, problemas médicos subjacentes e preferências, o tratamento pode usar:
Imunoterapia, que são tratamentos baseados em anticorpos, como a terapia com células CAR-T ou outros que visam diretamente as células cancerígenas.
Quimioterapia intensiva seguida de um tipo específico de transplante de medula óssea, o transplante autólogo, no qual as próprias células da pessoa são usadas para "resgatar" sua medula óssea da quimioterapia intensiva.
Algumas pessoas com LDGCB refratário optam por tratamentos menos intensivos ou manejo com cuidados de suporte e sem terapia ativa.
ENSAIOS CLÍNICOS
Um ensaio clínico é um estudo de pesquisa aprovado que visa determinar o melhor tratamento para uma doença específica. Ensaios clínicos são especialmente importantes no LDGCB, pois não há um programa de tratamento capaz de curar todas as pessoas com esta doença.
A inscrição em um ensaio clínico, se disponível, é sempre recomendada. Peça mais informações ao seu médico ou leia sobre ensaios clínicos em:
https://clinicaltrials.gov (inglês)
https://abhh.org.br/pesquisa-clinica/site/
Se você, um parente ou conhecido apresentar algum dos sintomas descritos ou tiver dúvidas sobre o Linfoma não Hodgkin, não hesite em agendar uma consulta conosco. Nossa equipe de especialistas está pronta para oferecer o melhor cuidado e suporte necessário, desde o diagnóstico até o tratamento. Na Mille Hematologia, estamos comprometidos com a sua saúde e bem-estar. Agende sua consulta hoje e dê o primeiro passo em direção à sua recuperação